În ultimii ani s-a vorbit adesea în România despre criza citostaticelor. (…) Însă, în ciuda neliniștii pe care o provoacă această criză pentru anumite categorii de persoane, consider că de fapt este vorba despre o criză falsă….”

„…Să presupunem că în România timp de un an nu ar mai fi citostatice… Ce s-ar întâmpla? Ar muri mulţi oameni de cancer! Însă, ce e deosebit faţă de situaţia actuală? Și acum mor la fel de mulţi oameni din cauza cancerului, cu tot cu citostatice! De aceea, aș pune următoarea întrebare: câte cazuri de vindecări de cancer cunoașteţi în urma chimioterapiei? Eu nu cunosc niciunul, deși am cunoscut foarte multe persoane care au suferit de cancer la diferite organe, au făcut tratament cu citostatice și cu raze și au murit după 2-3 ani de la depistarea boii, dacă nu mai repede. Deci, consider că tratamentul cu citostatice este o apă de ploaie, care îmbată moralul pacienţilor și care aduce venituri substanţiale celor care produc aceste substanţe chimice. Puţinele vindecări documentate sunt doar excepţii… sau poate miracole.“[1]

Excepţii sau miracole (?)

Societatea în care ne sunt imersate vieţile are o atitudine ambivalentă și contradictorie faţă de subiectul sensibil al cancerului și tratamentului lui, așa cum ilustrează paragraful citat anterior, al cărui autor nu este un profesionist din domeniul sănătăţii. Pe de o parte există voci ale pacienţilor sau ale medicilor care deplâng absenţa citostaticelor, subliniind importanţa acestora în tratarea acestei boli nemiloase, iar pe de alta sunt vocile care văd în citostatice o povară, un flagel, o otravă împinsă pe gâtul pacienţilor de o conspiraţie motivată de interese dubioase ale unui corp medical ipocrit și insensibil.

Când diverse autorităţi medicale par să afirme sau chiar afirmă efectele catastrofale ale terapiilor convenţionale utilizate în cancer, atitudinea sceptică este cu atât mai de înţeles, iar lamentaţiile despre „criza citostaticelor“ devin și mai neinteligibile. Ce să credem, de pildă, când citim că „aproape 75% dintre doctori ar refuza chimioterapia pentru ei înşişi și pentru membrii familiei lor, dar totuşi [sic!] o prescriu pentru 75% dintre pacienţii lor“? Sau ce să crezi când un medic român declară la final de carieră: „Nu există tumoare pe lumea asta, şi este dovedit histopatologic, care să fie tratată cu chimioterapie şi să dispară. Nu am văzut asta în 40 de ani de carieră […]“? Am auzit recent și următoarea întrebare: Cum se face că în ciuda progreselor realizate de tehnologie în alte domenii, în materie de cancer nu s-a progresat deloc? Așa să fie? Articolul de faţă încearcă să clarifice aceste probleme.

Cu caracter preliminar, ar trebui clarificat însă ce înseamnă „cancerul“. Pentru multe persoane, „cancerul“ este o singură boală. Pentru specialiști, cancerul înseamnă mai mult de 100 de boli diferite, cu incidenţă, factori de risc, tratament și prognostic diferite. Din punct de vedere istoric, înţelegerea medicală a cancerului a progresat continuu, iniţial vorbindu-se doar despre „cancer“, un termen provenit din limba latină, unde însemna „rac“ (aluzie la aspectul morfologic al unora dintre primele tumori descrise în literatura medicală antică). Ulterior s-a constatat că tumorile care afectează diverse organe nu sunt deloc la fel, treptat s-au deosebit subtipuri (de ex. cancer pulmonar cu celule mici și cancer pulmonar fără celule mici), iar odată cu progresele recente s-a constatat că și diversele subtipuri pot prezenta diferenţe, în prezent fiind posibilă descrierea mai multor genotipuri, adică tipuri care prezintă anumite particularităţi genetice (chiar dacă morfologic – din punctul de vedere al formei, al aparenţei vizuale – par similare).

Aproape 75% dintre doctori ar refuza chimioterapia?

Internetul de limbă română, ca și cel internaţional, este plin de ideea că aproape trei sferturi dintre medici ar refuza chimioterapia, dacă ar avea nevoie de ea. Știrea este copiată din plin de la un website la altul. Cât de mult adevăr se află însă aici? Originea afirmaţiei se află într-o carte publicată în anul 2000 de către Philip Day (Cancer: de ce încă murim ca să știm adevărul), în care afirmă că „mai mulţi cercetători cu normă întreagă de la Centrul McGill au trimis un chestionar la 118 medici, toţi experţi în privinţa cancerului pulmonar, pentru a determina nivelul de încredere pe care îl aveau în tratamentele pe care le aplicau; cercetătorii le-au cerut să își imagineze că ei înșiși ar fi contractat boala și să aleagă ce tratament ar urma dintr-un număr de șase tratamente experimentale. Au răspuns 79 de medici, dintre care 64 au spus că nu ar consimţi la vreun tratament care să conţină cis-platină – unul dintre medicamentele de chimioterapie obișnuite pe care le utilizau –, în timp ce 58 din 79 credeau că toate tratamentele experimentale de mai sus nu sunt acceptate din cauza ineficacităţii și a nivelului ridicat de toxicitate al chimioterapiei.“[2] Trebuie spus că acest studiu a fost realizat în anul 1985, în Canada, și era limitat la o singură formă de cancer, respectiv cancerul pulmonar fără celule mici. Mai mult, studiul a avut patru scenarii diferite, cu diagnosticul ipotetic referitor la patru stadii diferite ale bolii. Este adevărat că majoritatea oncologilor care au răspuns la acest chestionar nu au menţionat chimioterapia ca o opţiune terapeutică importantă, dar ceea ce nu se spune (de către cei care folosesc acest studiu ca pe un argument că „aproape 75% dintre doctori ar refuza chimioterapia“) este că majoritatea respondenţilor au recomandat, în toate cele patru scenarii, radioterapia (după caz, singură sau însoţită de intervenţia chirurgicală) – o formă de tratament care nu diferă semnificativ în reacţiile adverse faţă de chimioterapie. De asemenea, așa cum au declarat autorii studiului, chestionarul a fost trimis „la începutul anului 1985, înainte de finalizarea și publicarea a două studii clinice randomizate ale grupului de studiu al cancerului pulmonar referitoare la chimioterapia adjuvantă în cancerul pulmonar fără celule mici. Ambele studii au demonstrat o supravieţuire crescută în grupul care a primit chimioterapie și este posibil ca aceste rezultate să fi putut modifica opiniile unora dintre respondenţii noștri cu privire la dezirabilitatea chimioterapiei adjuvante.“

Ceea ce nu se prea menţionează este un alt studiu realizat în continuarea primului și publicat la 11 ani după aceea, care a analizat răspunsul la următoarea întrebare: „Sunteţi un oncolog de 60 de ani cu cancer pulmonar fără celule mici, o metastază hepatică și metastaze osoase. Aveţi statusul de performanţă 1. Aţi folosi chimioterapia? Da sau nu?“ (Statusul de performanţă este o evaluare a stării generale a unui pacient, un status de performanţă 1 indicând un nivel relativ bun, cu unele simptome, dar cu capacitate de deplasare, de realizare a unor activităţi ușoare etc.). Din cei 300 de participanţi la conferinţa la care s-a administrat chestionarul, au răspuns 126, majoritatea oncologi și hematologi. De data aceasta, 64,5% dintre oncologi și hematologi au răspuns că ar utiliza chimioterapia, ca și 67% dintre asistentele medicale. Acest studiu arată că ideea că trei sferturi dintre cei care prescriu chimioterapia ar refuza-o pentru ei sau membrii familiilor lor nu este adevărată. Dar a extrapola de la cancerul pulmonar fără celule mici, în stadiu terminal (cu metastaze), la toate formele de cancer ar fi o eroare, pentru că există forme de cancer în care progresele realizate de știinţele medicale sunt remarcabile și există forme de cancer în care progresele sunt doar minore. Avem nevoie să aruncăm o privire generală asupra cancerului și tratamentului lui pentru a ne face o idee despre progresele existente și șansele de vindecare. Pentru că sunt tot mai multe date care arată că, de fapt, cancerul este o boală care poate fi învinsă, chiar dacă pentru unele forme nu avem încă soluţia.

Ce înseamnă că un cancer este „vindecabil“ sau „vindecat“?

De multe ori, cancerul nu se exprimă în mod vizibil în exterior, nu există un semn pe frunte, pe mână sau în altă parte, prin care pacientul să știe că are boala. O tumoare malignă, dacă are dimensiuni suficient de mari, poate fi detectată prin diverse mijloace imagistice. Dar faptul că instrumentele imagistice nu detectează nicio tumoare nu este neapărat o dovadă a absenţei cancerului. O singură celulă canceroasă nu poate fi în general detectată cu mijloacele de investigare actuale; cu toate acestea, ea poate regenera mai rapid sau mai lent o tumoare mai mare decât una extirpată anterior. Pe de altă parte, o tumoare ar putea fi eliminată definitiv, dar peste 10 sau 15 ani ar putea apărea în corpul pacientului o tumoare nouă. Într-o asemenea situaţie se poate afirma că pacientul a fost vindecat sau nu? Spre deosebire de alte boli, nu este ușor de stabilit ce înseamnă „vindecare“ în cazul cancerului. Specialiștii utilizează mai multe abordări pentru a stabili dacă un pacient a fost sau nu „vindecat“ de cancer. Una din modalităţile practice relativ simple și mult utilizate este aceea de a considera supravieţuirea pentru o anumită perioadă de timp drept dovadă a „vindecării“. Pentru tumorile cu recidivă relativ rapidă se utilizează o perioadă de 5 ani, iar pentru tumorile care recidivează mai târziu se utilizează o perioadă de 10 sau 20 de ani. Însă nu există încă un consens asupra a ce înseamnă „vindecare“ în acest domeniu.

Una din primele povești de succes în lupta împotriva cancerului

În 1832, Sir Thomas Hodgkin, medic britanic și pionier în domeniul medicinei preventive, descria un grup de pacienţi la care splina și ganglionii limfatici erau măriţi și a căror boală se deosebea de toate cele cunoscute până atunci de corpul medical. Astăzi, forma de limfom descrisă de el îi poartă numele: limfom Hodgkin. În anii 1950, introducerea la Universitatea Stanford a unui accelerator linear pentru tratarea limfomului Hodgkin a avut ca rezultat obţinerea de vindecări ale acestui limfom diagnosticat în stadiul incipient. În 1964, o echipă de la Institutul Naţional pentru Cancer din SUA (National Cancer Institute) introducea o combinaţie de medicamente chimioterapice cunoscută ca „regimul MOPP” (azot-iperită, vincristine, procarbazină, prednison), cu care raporta primele cazuri de vindecare la pacienţi cu limfom Hodgkin în stadiu avansat. Treptat s-au realizat noi progrese în diagnosticarea și tratarea bolii, prin introducerea altor medicamente chimioterapice, iar recent a medicaţiei biologice de tipul anticorpilor monoclonali. „Astăzi, copii, adolescenţi și adulţi tineri și mai în vârstă supravieţuiesc de rutină la nivel mondial limfomului Hodgkin cu tratamentul modern“, procentul de vindecare fiind în prezent de peste 80%.

Și alte forme de cancer sunt vindecabile

Cancerul testicular afectează în special bărbaţii tineri, dar nu este o formă foarte rară: se estimează că 1 din 250 de bărbaţi va fi diagnosticat de-a lungul vieţii cu această boală. Însă vestea bună este că această formă de cancer este una dintre cele mai frecvent vindecabile, rata de supravieţuire la 5 ani fiind pentru toate stadiile (de la cel incipient la cele avansate) de 96,6%. Pentru forma localizată, rata de supravieţuire este de 99,2%, pentru cea regională – de 96%, iar pentru cea la distanţă (metastazată) – de 73,1%.[3] Cancerul de prostată este unul în care rata de vindecare/supravieţuire este foarte ridicată: date din SUA arată că riscul de a dezvolta cancer de prostată este de 1 din 7 (cca. 14,3%), pe când riscul de deces din cauza acestei forme de cancer este de 1 din 30 (cca. 3,3%). Supravieţuirea specifică la 15 ani în cazul cancerului de prostată după prostatectomia radicală (eliminarea chirurgicală a prostatei) este de circa 93%.[4] În anul 2015, în Statele Unite rata deceselor cauzate de cancerul de prostată a scăzut cu 47% faţă de maximumurile de deces anterioare, în mare parte datorită detectării precoce și a tratamentului îmbunătăţit. În cazul cancerului tiroidian, cele mai frecvente forme (cancerul tiroidian papilar și cancerul tiroidian folicular), rata de supravieţuire la 35 și la 40 de ani de la diagnostic este de 95% și, respectiv, 80% (există însă și o formă mai rară, anaplastică, la care supravieţuirea la 6 luni este de numai 10%).

Leucemia promielocitară acută s-a transformat în ultimii 30 de ani dintr-o „boală foarte fatală într-o boală foarte vindecabilă“, graţie utilizării unei combinaţii de chimioterapice bazate pe antracicline, acid trans-retinoic și trioxid de arsen. În leucemia mieloidă cronică (LMC, cca. 15% dintre leucemii), introducerea unui grup nou de medicamente, numite inhibitori de tirozin-kinază, a produs o adevărată revoluţie terapeutică, având drept rezultat creșterea considerabilă a supravieţuirii și chiar apariţia de cazuri de vindecare. Un studiu realizat în Franţa, de exemplu, a constatat că pacienţii diagnosticaţi cu LMC în 1980-1986 aveau o rată de supravieţuire relativă de 43,7%, cei diagnosticaţi în perioada 1987-1999 – o rată de supravieţuire relativă de 63,8%, iar cei diagnosticaţi în perioada anilor 2000-2009 – o rată de supravieţuire relativă de 88,7%. Supravieţuirea relativă reprezintă raportul procentual dintre supravieţuirea observată la un grup de pacienţi (în acest caz, cei cu LMC) și supravieţuirea de așteptat la populaţia generală echivalentă (din punct de vedere demografic etc).[5]

Multe alte forme de cancer sunt vindecabile în prezent, cu condiţia să fie detectate suficient de precoce, adică în stadiul I sau cel mult stadiul II. Pentru cancerul de sân, cea mai frecventă formă de cancer la femei excluzând tumorile de la nivelul pielii, rata de supravieţuire la 5 ani în formele detectate incipient este de 98%, faţă de numai 72% la detecţia în stadiul III și numai 22%, în stadiul IV. Cancerul bazo-celular și cel spino-celular, de la nivelul pielii, sunt cele mai frecvente forme de cancer la om, iar, dacă sunt detectate precoce, sunt tratabile în proporţie de aproape 100%; melanomul, care în stadiul IV este aproape întotdeauna fatal, dacă este detectat în stadiul I rata de supravieţuire la 10 ani este de circa 95-96%, iar în stadiul II, de 66-67%. Diagnosticarea leziunilor precanceroase de la nivelul colului uterin (de exemplu pe baza testului Papanicolau) duce la o rată de supravieţuire de aproape 100%, pe când rata de supravieţuire se reduce la numai 32% pentru diagnosticul în stadiul III și la 16% pentru diagnosticul în stadiul IV. Supravieţuirea la 5 ani pentru cancerul de colon detectat precoce este de circa 90%, pe când, dacă diagnosticul se pune atunci când celulele au început să metastazeze, rata de supravieţuire scade la numai 39%. În cazul cancerului ovarian detectat precoce, rata de supravieţuire la 10 ani este de circa 55%, pe când la cazurile detectate în stadiul IV aceasta se reduce la circa 15%. În orice caz, chiar și într-o boală ca aceasta (cancerul ovarian), faptul că 15-20% dintre paciente sunt vindecate arată că și această formă de cancer poate fi învinsă și se speră ca proporţia să fie crescută prin noi progrese în detecţie și tratament, spre rate care să se apropie de 100%. Probabil însă că rezultatele cele mai spectaculoase în lupta cu cancerul sunt cele din domeniul pediatriei.

80% din cancerele copiilor sunt vindecabile

Mulţi ar putea fi surprinși că în prezent se estimează că peste 80% dintre copiii cu cancer care sunt trataţi în ţările dezvoltate prin metodele moderne, multidisciplinare de tratament ajung să fie complet vindecaţi. Problema este că, din cei peste 160.000 de copii și adolescenţi diagnosticaţi în fiecare an cu cancer, circa 80% trăiesc în ţări cu venituri mici și medii, unde accesul la îngrijiri medicale de calitate și șansele de vindecare sunt mult mai reduse. Însă chiar și în ţări cu resurse economice foarte limitate, în contexte clinice foarte sărăcăcioase, tratarea cu succes a cancerului este posibilă, așa cum ilustrează tratamentul limfomului Burkitt în Africa Subsahariană, unde, cu tratamente mai ieftine de 100 de dolari SUA per pacient, s-a ajuns la supravieţuirea pe termen lung a circa 50% dintre copii.[6]

Este totul atât de roz?

Nu, din păcate nu totul este atât de roz – 20% dintre copii, chiar în ţările cu resurse economice abundente, sunt victime ale cancerului. În cazul adulţilor, lucrurile sunt chiar mai sumbre; unele forme de cancer rămân asociate cu o mortalitate extrem de ridicată. În cazul cancerului pancreatic, de pildă, doar 10-20% dintre pacienţi sunt detectaţi suficient de precoce încât să fie posibilă excizarea tumorii și, chiar și la acești pacienţi, rata de supravieţuire la 5 ani este de numai 10-25%. Glioblastomul rămâne de asemenea una dintre formele de cancer cu un pronostic sumbru, deși mici progrese s-au făcut chiar și în acest caz. De exemplu, dacă înainte de introducerea medicamentului chimioterapic numit temozolomid supravieţuirea mediană în SUA era de 12 luni pentru pacienţii diagnosticaţi în anii 2000-2003, aceasta a fost de 14,2 luni la cei diagnosticaţi în perioada 2005-2008, dacă au fost trataţi chirurgical și cu radiaţii, pe când la cei care au primit și temozolomid supravieţuirea mediană a fost de 31,9 luni.

În multe domenii (forme de cancer), progrese au loc în fiecare an. După ce în tratamentul melanomului avansat (metastazat), de exemplu, timp de câteva decenii nu existase niciun medicament nou, în ultimii 6-7 ani nu mai puţin de 7 medicamente noi au fost autorizate, cu câteva mecanisme de acţiune distincte, care prelungesc viaţa cu câteva luni sau chiar mai mult; posibilitatea combinării sau utilizării succesive a acestora oferă de asemenea speranţe de prelungire a vieţii, deși rezultatele sunt deocamdată modeste. De aceea, deși cancerul nu este încă o boală complet învinsă, percepţiile defetiste despre cancer văzut ca o „condamnare la moarte“ sunt depășite.

Multe forme de cancer sunt în prezent mai puţin periculoase decât infarctul de miocard, deși s-ar părea că frecvent oamenii sunt mai speriaţi de primele decât de cel din urmă. Deoarece de cele mai multe ori problematică este în special tratarea formelor avansate, diagnosticul precoce în majoritatea formelor de cancer este esenţial. Medicina face progrese și în această direcţie, dar de multe ori este important ca individul să coopereze și să acţioneze responsabil atunci când acest lucru este fezabil, de exemplu făcând teste simple de screening care, la urma urmei, pot salva vieţi. În orice caz, războiul cu cancerul nu este un eșec; este mai degrabă un lung șir de progrese, mai mici sau mai mari, chiar dacă pe unele fronturi numărul sacrificiilor rămâne dureros de mare.

Footnotes
[1]„Titi Dălălău, «Medicii refuză chimioterapia». 4 febr. 2013, punctul.ro”.
[2]„«Do Doctors Refuse Chemotherapy On Themselves?», 6 mai 2010, https://anaximperator.wordpress.com/2010/05/06/do-75-of-doctors-refuse-chemotherapy-on-themselves/ ”.
[3]„Stevenson S.M., Lawrance W.T., «Epidemiology and Diagnosis of Testis Cancer», în Urologic Clinics of North America, 2015, vol. 42, nr. 3, p. 269-275.”
[4]„ Patil N., Gaitonde K., «Clinical Perspective of Prostate Cancer», în Topics in Magnetic Resonance Imaging, 2016, vol. 25, nr. 3, p. 103-108.”
[5]„Penot A., Preux P.M., Le Guyader S., Collignon A., Herry A., Dufour V., Monnereau A., Woronoff A.S., Troussard X., Pons E., Bordessoule D., Maynadié M., «Incidence of chronic myeloid leukemia and patient survival: results of five French population-based cancer registries 1980-2009», în Leukemia & Lymphoma, 2015, vol. 56, nr. 6, p. 1771-1777.”
[6]„  Rodriguez-Galindo C., Friedrich P., Alcasabas P., Antillon F., et al., «Toward the Cure of All Children With Cancer Through Collaborative Efforts: Pediatric Oncology As a Global Challenge», în Journal of Clinical Oncology, 2015, vol. 33, nr. 27, p. 3065-3073.”

„Titi Dălălău, «Medicii refuză chimioterapia». 4 febr. 2013, punctul.ro”.
„«Do Doctors Refuse Chemotherapy On Themselves?», 6 mai 2010, https://anaximperator.wordpress.com/2010/05/06/do-75-of-doctors-refuse-chemotherapy-on-themselves/ ”.
„Stevenson S.M., Lawrance W.T., «Epidemiology and Diagnosis of Testis Cancer», în Urologic Clinics of North America, 2015, vol. 42, nr. 3, p. 269-275.”
„ Patil N., Gaitonde K., «Clinical Perspective of Prostate Cancer», în Topics in Magnetic Resonance Imaging, 2016, vol. 25, nr. 3, p. 103-108.”
„Penot A., Preux P.M., Le Guyader S., Collignon A., Herry A., Dufour V., Monnereau A., Woronoff A.S., Troussard X., Pons E., Bordessoule D., Maynadié M., «Incidence of chronic myeloid leukemia and patient survival: results of five French population-based cancer registries 1980-2009», în Leukemia & Lymphoma, 2015, vol. 56, nr. 6, p. 1771-1777.”
„  Rodriguez-Galindo C., Friedrich P., Alcasabas P., Antillon F., et al., «Toward the Cure of All Children With Cancer Through Collaborative Efforts: Pediatric Oncology As a Global Challenge», în Journal of Clinical Oncology, 2015, vol. 33, nr. 27, p. 3065-3073.”