Mulţi nu terminaseră încă de strâns resturile de pe masa de Revelion, aproape nimeni nu se reîntorsese la serviciu, politica era încă amorţită, iar jurnaliștii căscau de plictiseală pentru că pe 2 ianuarie aproape nu se întâmplase încă nimic.

Atunci a apărut știrea: „Cancerul, cauzat mai mult de «ghinion», decât de factorii ereditari sau stilul de viaţă“ sau „Cele mai multe dintre cancere sunt «ghinion», arată o cercetare din SUA“.

Majoritatea canalelor de comunicare în masă din ţară au preluat știrea, ca de altfel și cele din afara ţării. Pentru unii, formularea ei a avut un caracter eliberator: stilul de viaţă este – din perspectiva posibilităţii de a te îmbolnăvi de cancer – aproape irelevant. Totul se reduce, în principal, la noroc sau ghinion: „Cancerul nu apare din cauza viciilor sau a factorilor ereditari. E vorba doar de «ghinion».“ (S. Bănilă, Gândul) „Cancerul, adus de ghinion. Defectele genetice sau stilul de viaţă nu influenţează mult îmbolnăvirile.“ (Digi24) Pentru alţii, știrea a fost mai degrabă deprimantă: „Cum adică? Nu fumăm, ne ferim de E-uri, ne ferim de toxine și de excese, mâncăm sănătos, și totuși riscul de a ne îmbolnăvi de cancer rămâne aproape la fel de mare?“ Cu mici excepţii, reacţiile adesea înfierbântate care au urmat în blogosfera internaţională au rămas, practic, fără ecou în presa din România.

La ceva mai mult de o săptămână însă, BBC publica un nou material despre acest studiu, arătând că au existat multe critici cu privire la felul în care a fost raportat în presă, precum și cu privire la aspectele de metodologie ale articolului știinţific original. În mijlocul controversei, este important să știm, până la urmă, ce rol are sau nu are ghinionul în cazurile de cancer.

Ce au descoperit, de fapt, autorii studiului?

De cele mai multe ori, în domeniul fenomenelor biologice descoperirile nu sunt în alb și negru, ci au o complexă varietate de nuanţe, după cum este cazul și în situaţia de faţă. Pentru a înţelege ce au spus și ce nu au spus autorii studiului, precum și ce ar trebui să reţinem din el, ar trebui să ne raportăm în primul rând la studiul știinţific așa cum a fost el publicat în revista Science, nu la versiunea simplificată din știrile de presă. Aceasta, deoarece există o discrepanţă (pe care unii o consideră mai mică, alţii, mai mare) între ceea ce au spus autorii în articolul știinţific și ceea ce s-a spus de către aceeași autori (sau de cei din anturajul lor care se ocupă de relaţiile publice) într-un comunicat de presă, care a fost preluat apoi de agenţiile de presă internaţionale. Studiul știinţific propriu-zis a fost mult mai sobru, mai puţin tabloid decât au sunat titlurile de presă: „Etiologia cancerului. Variaţia în riscul de cancer între ţesuturi poate fi explicată de numărul de diviziuni ale celulelor stem.“[1]

Se știe că un organism este format din celule, multe celule: mii, milioane, miliarde. Iar celulele sunt grupate în ţesuturi, care au proprietăţi morfologice (de formă, aspect) și funcţionale distincte pentru fiecare tip în parte. De exemplu, ţesuturile din piele diferă mult de ţesutul osos sau de cel hepatic; ţesutul pulmonar diferă considerabil de ţesutul nervos etc. Ceea ce au făcut autorii, de fapt, a fost să evidenţieze o corelaţie între numărul de diviziuni ale celulelor stem din diferite ţesuturi și riscul de apariţie a cancerului în cursul vieţii, pentru 31 de tipuri de cancere. Ce au constatat? Că riscul de dezvoltare a anumitor forme de cancer de-a lungul vieţii este cu atât mai mare, cu cât numărul de diviziuni ale celulelor stem în ţesutul respectiv este mai mare.

Acest lucru nu ar trebui să fie o surpriză pentru cineva care este familiarizat fie și la nivel elementar cu înţelegerea felului în care apare cancerul. Se știe că, în esenţă, cancerul reprezintă un grup de celule care încep să se dividă necontrolat. Iar această diviziune necontrolată este iniţiată de obicei de anumite erori apărute la nivelul materialului genetic al celulei (ADN). Ori de câte ori se divide o celulă pentru a forma încă una, trebuie copiat și ADN-ul, o moleculă foarte mare, asemănătoare oarecum unei cărţi cu foarte multe pagini. Intuiţia ne spune că este mult mai ușor să apară erori de copiere atunci când o carte este copiată de milioane de ori decât atunci când este copiată doar de câteva sute de ori. Tot așa, cu cât numărul de diviziuni ale celulelor este mai mare, probabilitatea apariţiei unei erori și, în acest fel, a cancerului este mai mare. Acest lucru nu este deloc unul nou, după cum o demonstrează următoarea frază dintr-o carte publicată cu 14 ani în urmă: „Orice factori care cresc ratele diviziunilor celulare, precum hormonii, caloriile în exces sau inflamaţia cronică, determină dezvoltarea cancerului.“[2]

Există în statistică un instrument relativ simplu cu ajutorul căruia se evaluează gradul de corelaţie între două variabile, în cazul de faţă, gradul de corelaţie între numărul de diviziuni ale celulelor stem din ţesuturi și incidenţa diverselor forme de cancer. Acest instrument este coeficientul de regresie, r, un parametru care poate lua valori cuprinse între -1 și 1. Dacă valorile sunt cuprinse între -1 și 0, este vorba de o corelaţie negativă (o relaţie invers proporţională), cu atât mai convingătoare cu cât valoarea r este mai aproape de -1 și cu atât mai slabă cu cât valoarea r este mai aproape de 0. În cazul valorilor pozitive este vorba de o relaţie pozitivă (direct proporţională), cu atât mai solidă cu cât r este mai aproape de 1 și cu atât mai  firavă cu cât r este mai aproape de 0. Cristian Tomasetti și Bert Vogelstein, autorii controversatului studiu, au calculat un coeficient de corelaţie de 0,804, ceea ce indică o  asociere destul de puternică între cele două variabile. Pătratul coeficientului de corelaţie (0,804 x 0,804 = 0,65) este cunoscut sub numele de „coeficient de determinare“ și el exprimă în procente proporţia de variabilitate explicată de către variabila independentă. Altfel spus, circa 65% (adică două treimi) din variabilitatea observată în incidenţa cancerului este legată de numărul de diviziuni celulare. Restul (circa 35%), au interpretat autorii, trebuie pus, probabil, pe seama factorilor de mediu sau genetici[3].

Câte dintre cazurile de cancer sunt cauzate de ghinion?

Răspunsul scurt rămâne, de fapt, același ca înainte de publicarea studiului: nu știm. De ce nu ne răspunde studiul lui C. Tomasetti și B. Vogelstein la această întrebare? Pentru că are prea multe limitări care fac dificilă găsirea unui răspuns.

În primul rând, coeficientul de determinare (65%) reprezintă doar un estimat punctual, un fel de valoare medie. Valoarea reală se situează într-un interval pe care îl numim în statistică „interval de încredere“ și care se calculează, de regulă, la un nivel de încredere de 95%[4].  Pe baza datelor din studiu, intervalul de încredere se situează între 39 și 81%. Ceea ce înseamnă că, de fapt, întâmplarea (norocul sau ghinionul) ar putea fi – pe baza datelor din acest studiu – cauza cancerului la doar 39% din cazuri sau chiar la 81% dintre ele (orice altă valoare dintre cele două extreme ar putea fi cea adevărată, știm doar că ea se află undeva în interiorul acestui interval).

În al doilea rând, studiul nu a inclus date despre toate formele de cancer, astfel încât să fie cu adevărat reprezentativ pentru fenomenul „cancer“, ci doar despre 32 de forme de cancer. Din listă lipsesc unele forme de cancer cu niveluri de prevalenţă impresionante: cancerul de prostată, de sân, cancerul cervical, uterin și endometrial, cancerul renal și al vezicii urinare[5],[6]. Mult mai important însă, autorii nu au afirmat că două treimi din totalul cazurilor individuale de cancer sunt cauzate de „ghinion“, ci s-au referit la două treimi din totalul formelor de cancer.

Să ne imaginăm 32 de localităţi din România: București, vreo 3 orașe mari, încă vreo 7-8 orășele și restul, sate mai mici sau mai mari. Un grup de cercetători descoperă că – să ne imaginăm – două treimi din populaţia României suferă de ipohondrie, iar aceasta este cauzată de ghinion. Înainte de a verifica dacă acest lucru este adevărat, aflăm că, de fapt, datele provin de la 3 orășele și vreo 19 sate, care, luate împreună, nu reprezintă nici jumătate din populaţia orașelor studiate, ca să nu mai vorbim de populaţia României. În exemplul nostru imaginar, 22 de localităţi dintr-un total de 32 suferă de ipohondrie, adică două treimi din localităţi, dar nu din populaţie. După cum fiecare localitate are un număr de locuitori, în mod asemănător, fiecărei forme de cancer îi corespunde un număr de pacienţi. Însă după cum localităţile nu sunt egale, nici numărul de pacienţi corespunzători fiecărei forme de cancer nu este egal. Sunt forme rare de cancer și forme foarte frecvente. C. Tomasetti și B. Vogelstein s-au raportat la totalul formelor de cancer analizate, nu la totalul numărului de cazuri.

Delpierre și colaboratorii (2015) au utilizat datele lui C. Tomasetti și B. Vogelstein privind incidenţa cancerului în anul 2014 și au efectuat calculele în termeni de cazuri. Concluzia a fost că numai circa 20% dintre cazurile de cancer sunt legate cauzal de „ghinion“[7]. În plus, acești autori arată că formele de cancer neincluse în lista lui C. Tomasetti și B. Vogelstein (de prostată, de sân, cervical, uterin și endometrial, renal și al vezicii urinare) reprezintă circa 40% din toate formele de cancer și, pentru aceste forme, se cunosc deja sau sunt suspectaţi a avea un rol cauzal anumiţi factori de mediu. C. Delpierre și colaboratorii nu au susţinut prin aceasta că numai 20% din formele de cancer sunt cauzate de „ghinion“; intenţia lor nu a fost să ofere o estimare exactă în această privinţă, ci doar să arate că, utilizând armele (metodologia) lui C. Tomasetti și B. Vogelstein, imaginea corectă este cu mult diferită de cea transmisă iniţial. De altfel, aceștia au criticat și alte aspecte ale studiului, mult prea tehnice pentru a putea fi discutate aici. În același sens, Agenţia Internaţională pentru Cercetarea Cancerului (International Agency for Research on Cancer), organismul specializat al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, a simţit de asemenea nevoia să reacţioneze ferm, declarând că, la nivelul cunoștinţelor actuale, „aproape jumătate din toate cazurile de cancer la nivel mondial pot fi prevenite“[8].

În al treilea rând, autorii controversatului studiu au utilizat pentru calculele lor date epidemiologice provenite de la o singură populaţie. Or, incidenţa multor forme de cancer variază enorm între diverse (sub)populaţii. De exemplu, incidenţa cancerului esofagian este de 20-30 de ori mai mare în China decât în Statele Unite și de 50-100 de ori mai mare la o persoană cu esofag Barett[9]. Aceste date indică în mod convingător faptul că această formă de cancer poate fi prevenită (prevenind, de exemplu, refluxul gastroesofagian), dar în clasificarea lui Tomasetti și Vogelstein el figurează ca un cancer cauzat de „ghinion“[10]. Tot așa, incidenţa cancerului hepatic variază de la două cazuri la 100.000 de bărbaţi în Islanda la aproape 100 de cazuri la 100.000 de bărbaţi în Mongolia. Iar de-a lungul secolului al XX-lea, riscul de cancer pulmonar a crescut de 50 de ori, iar riscul de cancer cervical sau gastric a scăzut de 10 ori. Or, calculele autorilor sunt realizate cu câte un singur număr pentru fiecare formă de cancer[11]. Mult mai coerentă este o explicaţie care sugerează că anumiţi factori de mediu, controlabili (de la stilul de viaţă la mediul înconjurător), explică aceste diferenţe.

Apoi există multe alte considerente care, din lipsă de spaţiu, nu pot fi discutate aici în detaliu (de exemplu, faptul că existenţa mutaţiilor este necesară, dar nu suficientă pentru dezvoltarea cancerului, fiind deopotrivă importantă eficacitatea mașinăriei celulare de reparaţie și cea a sistemului imun, sau faptul că rata de diviziune celulară poate să varieze în funcţie de factori epigenetici, de vârstă, exogeni etc.)[12]. Așadar, câte din cazurile de cancer sunt cauzate de ghinion? Pur și simplu nu știm.

Câte cazuri ar putea fi prevenite?

Ideea de ghinion o exclude pe cea de prevenţie. Pentru că, dacă ceva poate fi prevenit, nu este ghinion, ci un fenomen determinist. Conform celor mai rezervate estimări, cel puţin un sfert[13] sau o treime[14] din totalul cazurilor de cancer ar putea fi prevenite. O altă treime ar putea avea o rată de supravieţuire considerabil crescută sau ar putea fi detectată precoce, iar existenţa unor tratamente mai bune ar putea, de asemenea, crește rata de supravieţuire[15].

Pe de altă parte, există estimări care indică posibilităţi de prevenire la o scară mult mai mare. De exemplu, s-a estimat că 50-60% dintre cancerele din Statele Unite pot fi puse pe seama stilului de viaţă și a comportamentului uman: fumat, lipsa activităţii fizice, expunere (inadecvată) la soare, alimentaţie nepotrivită. Dacă la aceste procente adăugăm încă 19% reprezentând contaminanţii din mediu[16] (care ar putea fi controlaţi sau eliminaţi), peste trei sferturi din cazurile de cancer ar putea fi prevenite. În mod asemănător, în China s-a estimat că aproape 60% dintre cazurile de cancer ar putea fi prevenite. Dintre acestea, 29,4% sunt legate de infecţii cronice, 22,6% −  de fumat, 13% − de consum insuficient de fructe, 4,4% − de consum de alcool, 3,6% − de consum insuficient de legume și zarzavaturi, iar 2,7% sunt legate de factori de risc ocupaţionali (legaţi de mediul de muncă)[17]. În orice caz, numerele respective nu sunt imobile, ci în mișcare. Cu 100 de ani în urmă, se credea (sau se argumenta) că nu este nicio legătură între fumat și cancer. Astăzi știm că lucrurile nu stau chiar așa.

Footnotes
[1]„C. Tomasetti, B. Vogelstein, „Cancer etiology. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions“, Science, 2015, vol. 347, nr. 6217, p. 78-81.”
[2]„ D.E. Metzler, C.M. Metzler, Biochemistry: The Chemical Reactions of Living Cells, Harcourt/Academic Press, San Diego, CA, 2001, vol. 1, p. 573.”
[3]„C. Tomasetti, B. Vogelstein, art. cit.”
[4]„Un interval de încredere de 95% calculează limitele minime şi maxime pe care le-ar lua coeficientul de determinare în 95% dintre cazuri dacă am repeta de foarte multe ori (de o infinitate de ori) măsurătorile.”
[5]„C. Delpierre, R. Fantin, S. Lamy, P. Grosclaude, T. Lang, M. Kelly-Irving, „No proof that cancer is mainly a random process“, comentariu postat pe PubMed Commons la 5 februarie 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25554788#cm25554788_8968”.
[6]„ Paolo Vineis, comentariu postat pe PubMed Commoa la 20 ianuarie 2015,  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25554788#cm25554788_8728”.
[7]„Ibidem.”
[8]„Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Oficiul Regional pentru Europa, „Most types of cancer not due to bad luck“, euro.who.int, 14 ianuarie 2015.”
[9]„Termenul „esofag Barett“ desemnează o anomalie a celulelor epiteliale ale esofagului care, de cele mai multe ori, este cauzată de refluxul conţinutului gastric, agresiv, la nivelul esofagului.”
[10]„Vincent Detours, comentariu postat pe PubMed Commons la 5 ianuarie 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25554788#cm25554788_8557”.
[11], „Ibidem.”
[12]„Aproape toate comentariile postate pe PubMed Commons la articolul din Science evidenţiează diverse aspecte care invalidează concluziile lui C. Tomasetti şi B. Vogelstein.”
[13]„P.D. Baade, X. Meng, S. Sinclair, P. Youl, „Estimating the future burden of cancers preventable by better diet and physical activity“, în Australia Medical Journal, august 2012, vol. 196, nr. 5, p. 337-340.”
[14]„M. López-Gómez, E. Malmierca, M. de Górgolas, E. Casado, „Cancer in developing countries: the next most preventable pandemic. The global problem of cancer“, Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2013, vol. 88, nr. 1, p. 117-122.”
[15], „Ibidem.”
[16]„M.L. Kripke, „Reducing death from cancer: what will it take?“, Tumour Biology, 2012, vol. 33, nr. 5, p. 1275-1278.”
[17]„J.B.Wang, Y. Jiang, H. Liang, P. Li, H.J. Xiao, J. Ji, W. Xiang, J.F. Shi, Y.G. Fan, L. Li, D. Wang, S.S. Deng, W.Q. Chen, W.Q. Wei, Y.L. Qiao, P. Boffetta, „Attributable causes of cancer in China“, Annals of Oncolgy,  2012, vol. 23, nr. 11, p. 2983-2989.”

Note

„C. Tomasetti, B. Vogelstein, „Cancer etiology. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions“, Science, 2015, vol. 347, nr. 6217, p. 78-81.”
„ D.E. Metzler, C.M. Metzler, Biochemistry: The Chemical Reactions of Living Cells, Harcourt/Academic Press, San Diego, CA, 2001, vol. 1, p. 573.”
„C. Tomasetti, B. Vogelstein, art. cit.”
„Un interval de încredere de 95% calculează limitele minime şi maxime pe care le-ar lua coeficientul de determinare în 95% dintre cazuri dacă am repeta de foarte multe ori (de o infinitate de ori) măsurătorile.”
„C. Delpierre, R. Fantin, S. Lamy, P. Grosclaude, T. Lang, M. Kelly-Irving, „No proof that cancer is mainly a random process“, comentariu postat pe PubMed Commons la 5 februarie 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25554788#cm25554788_8968”.
„ Paolo Vineis, comentariu postat pe PubMed Commoa la 20 ianuarie 2015,  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25554788#cm25554788_8728”.
„Ibidem.”
„Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Oficiul Regional pentru Europa, „Most types of cancer not due to bad luck“, euro.who.int, 14 ianuarie 2015.”
„Termenul „esofag Barett“ desemnează o anomalie a celulelor epiteliale ale esofagului care, de cele mai multe ori, este cauzată de refluxul conţinutului gastric, agresiv, la nivelul esofagului.”
„Vincent Detours, comentariu postat pe PubMed Commons la 5 ianuarie 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25554788#cm25554788_8557”.
„Aproape toate comentariile postate pe PubMed Commons la articolul din Science evidenţiează diverse aspecte care invalidează concluziile lui C. Tomasetti şi B. Vogelstein.”
„P.D. Baade, X. Meng, S. Sinclair, P. Youl, „Estimating the future burden of cancers preventable by better diet and physical activity“, în Australia Medical Journal, august 2012, vol. 196, nr. 5, p. 337-340.”
„M. López-Gómez, E. Malmierca, M. de Górgolas, E. Casado, „Cancer in developing countries: the next most preventable pandemic. The global problem of cancer“, Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2013, vol. 88, nr. 1, p. 117-122.”
„M.L. Kripke, „Reducing death from cancer: what will it take?“, Tumour Biology, 2012, vol. 33, nr. 5, p. 1275-1278.”
„J.B.Wang, Y. Jiang, H. Liang, P. Li, H.J. Xiao, J. Ji, W. Xiang, J.F. Shi, Y.G. Fan, L. Li, D. Wang, S.S. Deng, W.Q. Chen, W.Q. Wei, Y.L. Qiao, P. Boffetta, „Attributable causes of cancer in China“, Annals of Oncolgy,  2012, vol. 23, nr. 11, p. 2983-2989.”
DISTRIBUIE: