Sănătatea publică, un subiect de politică personală

197

De ce creşte guvernul taxele la ţigări şi alcool? Pentru că adună mai mulţi bani la buget sau pentru că îi pasă cu adevărat de sănătatea cetăţenilor săi şi vrea să descurajeze efectele dăunătoare ale industriilor respective?

În condiţiile în care, din preţul unui pachet de ţigări vândut în România, 80% reprezintă acciza şi TVA-ul, e clar că statul câştigă. În acelaşi timp, analiştii Băncii Mondiale susţin că, având în vedere că aproximativ 21% dintre românii adulţi fumează zilnic, „creşterea accizei la tutun reprezintă cel mai puternic instrument pentru reducerea fumatului, a mortalităţii atribuite fumatului şi a costurilor din sănătate asociate acestui viciu.”1

Această situaţie, în care toţi cei implicaţi câştigă, e doar pe foaie. De la începutul anului, când acciza la tutun s-a mărit cu 50%, se pare că o treime din consum s-a mutat în piaţa neagră. Şi atunci e clar, statul pierde, contribuabilul pierde, fumătorul pierde din start. Singurul care câştigă este contrabandistul. Cercul vicios capătă contur: statul pierde încasări, pierde cetăţeni sănătoşi, investeşte fără succes în lupta împotriva corupţiei şi a evaziunii fiscale, în timp ce aceiaşi bani s-ar fi putut duce în sistemul de sănătate, tot mai apăsat de neputinţa de a face faţă problemelor. Unde s-ar putea rupe lanţul slăbiciunilor?

Sănătatea – între definiţia din cărţi şi ce simţim pe pielea noastră

Sănătatea este definită ca „o stare completă de bine, în plan psihic, mental şi social, nu doar absenţa bolii sau a infirmităţii.”2 Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) o consideră „drept fundamental al oricărei fiinţe umane”. În 1986, definiţia aceasta a fost extinsă,3 afirmându-se că cerinţele obligatorii pentru o sănătate bună sunt pacea, adăpostul, educaţia, mâncarea, veniturile, un ecosistem stabil, cu resurse de încredere, dreptate socială şi egalitate. Evident, clasicele elemente de educaţie sanitară, vaccinuri sau controale medicale sunt insuficiente.

Definiţia curentă din Encyclopedia of Global Health identifică sănătatea publică drept „ştiinţa de a proteja şi a îmbunătăţi sănătatea comunităţii prin educaţie, prin promovarea unor stiluri de viaţă sănătoase şi productive, prin împlinirea intereselor societăţii în eforturile de asigurare a condiţiilor în care oamenii pot fi sănătoşi.”4 În acest context, actorii din domeniul sănătăţii publice sunt: agenţiile publice de sănătate, care funcţionează sub controlul guvernamental, sistemele de servicii de sănătate, instituţiile de învăţământ şi cercetare din domeniul sănătăţii, comunităţile sociale din care face parte cetăţeanul, locul de muncă şi angajatorul individului, mass media. Practic, sănătatea publică suntem noi şi cei din jurul nostru.
Cum se măsoară sănătatea publică?
Raport OMS, anul 2000 – Speranţa de viaţă
măsurată în ani de sănătate

Japonia 74.5 Sierra leone 25.9
Australia 73.2 Nigeria 29.1
Franţa 73.1 Malawi 29.4
Suedia 73.0 Zambia 30.3
Spania 72.8 Botswana 32.3
Italia 72.7 Uganda 32.7
Grecia 72.5 Rwanda 32.8
Elveţia 72.5 Zimbabwe 32.9
Monaco 72.4 Mali 33.1
Andorra 72.3 Etiopia 33.5

Fiind un concept abstract, sănătatea nu se pune pe cântar, nu se aşază la tocul uşii pentru a-i trasa înălţimea cu creta, nici nu este cronometrată. Pentru măsurarea sănătăţii publice, se folosesc o serie de indicatori în cadrul unor analize complexe, pe planuri multiple.

Banca Mondială şi OMS au fost interesate de impactul bolilor asupra unei comunităţi, măsurând, între alţi indicatori, costurile financiare suportate de comunitate, mortalitatea şi morbiditatea. În urma unui raport global din 1990, ţările în curs de dezvoltare duceau 90% din povara de boală globală,5 în timp ce erau recipientele a numai 10% din fondurile disponibile pentru sănătate globală.6

În anul 1997, Christopher Murray7 şi Alan Lopez8, cercetători la Şcoala de Sănătate Publică de la Harvard au conceput pentru OMS un sistem de calcul al calităţii vieţii şi stării de sănătate (DALY/QALY). Astfel, ei au oferit soluţia cuantificării anilor de viaţă pierduţi sau câştigaţi de o comunitate, prin apariţia unor boli sau prin implementarea unui program de sănătate. Ultimul raport OMS bazat pe acest sistem de calcul a fost dat publicităţii în anul 2000. Conform raportului, ţara cu cei mai sănătoşi cetăţeni este Japonia, unde speranţa de viaţă măsurată în ani de sănătate este, în medie, de 74,5 ani. La capătul opus al clasamentului este Sierra Leone, cu doar 25,9 ani de sănătate. Statele Unite au ocupat abia poziţia 24, cu un prag de 70 de ani, în timp ce România s-a situat pe poziţia 80, cu o medie de 62,3 ani de sănătate. Raportul a mai arătat că, pentru oamenii din cele mai bogate regiuni, 9% din anii vieţii sunt marcaţi de boală, în timp ce în ţările cele mai crunt lovite de sărăcie, media este de 14%.

Una dintre explicaţiile diferenţelor uriaşe din raportul OMS este aceea că ţările plasate la coada clasamentului se află toate în Africa subsahariană, cunoscută pentru sărăcie şi incidenţa mare a SIDA şi a altor boli. Diferenţa uluitoare faţă de lumea civilizată este punctată de Alan Lopez, care afirmă că „speranţa de viaţă măsurată în ani de sănătate deplină atinge, în unele ţări africane, un nivel foarte scăzut ce nu a mai fost întâlnit din Evul Mediu în ţările avansate.”

Trăim în aceeaşi lume, dar la sute de ani distanţă.

Suntem nesănătoşi pentru că suntem săraci? Sau suntem săraci pentru că suntem nesănătoşi? Cuba are un PIB foarte scăzut, dar o sănătate bună. În schimb, în Qatar situaţia este exact inversă. Un studiu dat publicităţii recent,[9] desfăşurat pe o perioadă de 50 de ani, în 22 de ţări din America Latină, a demontat un mit al ultimilor 20 de ani, şi anume că bogăţia atrage automat sănătatea. Conform studiului, ceea ce duce cu adevărat la creşterea sănătăţii este reducerea inechităţilor sociale.

Guvernele ţărilor europene au realizat strânsa legătură dintre cele două componente: nivelul de trai şi starea de sănătate. Într-un document al Uniunii Europene, Împreună pentru Sănătate – O abordare strategică pentru UE, 2008-2013, se arăta că sănătatea este importantă pentru bunăstarea individuală şi a societăţii, precum şi că o populaţie sănătoasă este o condiţie de bază pentru productivitate şi prosperitate economică.

În anul 2005, în strategia de la Lisabona a UE a fost inclus conceptul de HLY (ani de viaţă sănătoasă), ca indicator structural, pentru a sublinia că o cheie a creşterii economice nu este doar lungimea vieţii, ci speranţa de viaţă măsurată în ani plini de sănătate şi forţă de muncă. În anul următor, Consiliul European şi-a îndemnat membrii să facă eforturi pentru a reduce numărul de oameni inactivi din pricina bolilor. Criza actuală cere măsuri stricte pe toate palierele economice şi, în general, au de suferit zonele bugetare.

Nu restructurările ne scot din criză, ci investiţiile, mai ales în domeniile care contează – sănătate, învăţământ, cercetare. Opinia îi aparţine preşedintelui Colegiului Medicilor din România, prof. univ. dr. Vasile Astărăstoae. Într-o prezentare publică făcută în luna mai, la Suceava, el afirma că „este o prejudecată, mai ales în lumea decidenţilor, că sănătatea este neproductivă, că, de fapt, din punct de vedere economic, este un consum foarte mare.” Pentru exemplificare, profesorul Astărăstoae a prezentat rezultatele unor studii[10] efectuate de prestigioase reviste economice pentru a demonta acest mit.

Un studiu pe 80 de ţări arăta că simpla creştere cu un an a speranţei de viaţă a populaţiei conduce în mod direct la creşterea PIB-ului cu 15%, iar în ţările în curs de dezvoltare, creşterea speranţei de viaţă cu un an duce la creşterea investiţiilor străine cu 9%. Din perspectiva opusă, s-a estimat[11] că suma costurilor provocate de boala coronariană este de 1% din PIB. Devine limpede că investiţia în sănătate se reîntoarce ca profit şi duce la bunăstarea întregii ţări.

Din păcate, în România, în ultimii 20 de ani, media de fonduri alocate sănătăţii a fost de 3,5% din PIB. Sintagma clasică este „subfinanţare cronică”, în condiţiile în care ţările din Estul Europei au alocat 6-8%, iar ţările OECD, 10-12%.

În 2009, România a alocat 3,2% din PIB, iar în 2010 are cu 6% mai mult, însă exact cât rata inflaţiei. Ca atare, România are bugetul pentru sănătate sub media ţărilor sărace, care este de 4,6% din PIB (Madagascar are 3,2%, Burundi – 3,4 % şi Algeria – 3,5%), şi sub jumătate din media la nivel european sau media la nivel global, care sunt de 8,6%.

„Sănătatea, învăţământul, cercetare vor determina ieşirea din criză, nu restructurările,”

Ziarul de Iaşi, 6 mai 2010 www.ziaruldeiasi.ro

„Finanţarea sistemului sanitar românesc, sub media celor mai sărace ţări din lume,”

Wall-Street.ro, 26 noiembrie 2009

Între cele mai importante probleme ce afectează sănătatea publică se numără frauda şi corupţia, mai ales pe fondul unor sisteme de sănătate complicate, inflexibile, cu mari hibe de funcţionare şi puternic rezistente la schimbare.

sanatate publicaLa nivel mondial, OMS declară că suma de 4,1 trilioane de dolari americani se cheltuie anual pe serviciile de sănătate, din care 750 de miliarde de dolari sunt alocaţi pieţei farmaceutice. Din păcate, între 10 şi 25% din aceste sume se pierde în actele de corupţie care afectează traseul serviciilor şi medicamentelor, de la furnizorul primar la beneficiarul ultim.[12] În cele 27 de state ale UE se cheltuieşte anual, pe sănătate, 1 trilion de euro. În Uniunea Europeană, 5,6% din bugetele de sănătate naţionale se pierde în fraude. Cifre recente estimează că 150 de milioane de euro se pierd zilnic prin fraudă şi corupţie în UE, adică 56 de miliarde anual.[13]

Nici ceea ce rămâne în urma dijmuirii prin corupţie nu este total sănătos. Un exemplu elocvent de disfuncţionalitate a sistemului sunt Statele Unite. Deşi alocă 16% din PIB sănătăţii, SUA este ţara civilizată cu cei mai bolnavi oameni. În comparaţie cu celelalte ţări ale lumii civilizate, raportul OMS din 2000, citat anterior, plasa SUA pe ultima poziţie. Christopher Murray observa că „poziţia SUA este una dintre marile surprize ale noului sistem de măsurare. Practic, în America mori mai repede şi petreci mai mult timp din viaţă în incapacitate decât în multe dintre celelalte ţări civilizate.”

O problemă centrală în orice sistem de sănătate rămâne raportul disproporţionat dintre profilaxie şi tratament. Din nefericire, în sistemul de sănătate al ţărilor dezvoltate s-a identificat diferenţa uriaşă dintre 3% – investiţie în prevenţie şi 97% – cheltuială pentru tratamentul bolilor. Cuvintele-cheie din definiţia sănătăţii publice redată la începutul articolului erau „educaţie”, „promovare”, „informare”. Din păcate, în locul acestor investiţii simple în sănătate, prin deciziile politice se alocă fonduri uriaşe menţinerii unor sisteme păgubitoare pentru sănătatea publică.

„Sănătatea este cea mai mare bogăţie.”

Vergiliu (70-19 î. Chr.)

Un reputat om de ştiinţă american, autorul cărţii Studiul China, a monitorizat timp de mai multe decenii relaţia nesănătoasă dintre politică şi sănătate. T. Colin Campbell dedică un capitol special acestei relaţii, subliniind că, „atunci când este vorba de sănătate, guvernul [american] nu este pentru popor; el este pentru industria alimentară, pentru industria farmaceutică, pe cheltuiala poporului.” Reţeaua identificată este uşor de urmărit: guvern, academie şi industrie. Industria sponsorizează cercetările academiei, aceasta propune guvernului planuri specifice, iar fondurile guvernamentale iau calea medicamentelor şi dispozitivelor medicale, în detrimentul nutriţiei sănătoase.[14]

Un altfel de politician

Una dintre priorităţile europene este, conform documentului UE citat anterior,[15] o sănătate regăsită în toate politicile, nu doar în politicile de sănătate. Adică în politici regionale şi de mediu, în impozitarea tutunului, în reglementări privind produsele farmaceutice şi de provenienţă animală, în cercetarea din sănătate şi inovaţie, în coordonarea programelor de asigurare socială, sănătate şi siguranţa la locul de muncă, în protecţia faţă de tehnologia informaţiei, de radiaţii etc. Invariabil, în spatele politicilor sunt politicienii. Ei şi administratorii din sănătate ar trebui să fie primii interesaţi de sănătatea personală, dar şi a comunităţii pe care o reprezintă, a ţării în fruntea căreia sunt aleşi. În felul acesta, sistemul s-ar putea schimba din interior. O misiune imposibilă pentru unii, un deziderat idealist pentru alţii, schimbarea din interior nu este o utopie.

Franklin Delano Roosevelt avea doar 39 de ani când a devenit paralitic (recunoaşteţi pozele în care apare doar şezând pe scaun, alături de Stalin sau Churchill). Doisprezece ani mai târziu, în 1933, a ajuns la Casa Albă, la cârma unei ţări ce ieşea din Marea Depresiune economică şi avea să treacă prin al Doilea Război Mondial. Din perspectiva implicării politice în sănătatea publică, el a afirmat că, „la o analiză ultimă, succesul sau eşecul oricărui guvern trebuie să fie măsurat prin starea de bine a cetăţenilor săi. Nimic nu poate fi mai important pentru un stat decât starea sa de sănătate publică; grija numărul unu a unui stat ar trebui să fie sănătatea poporului său.”[16]

În România „taxa pe viciu” a fost introdusă în 2006 (atenţie la ordinea enumerării din lege) „în scopul combaterii consumului excesiv de produse din tutun şi alcool precum şi pentru finanţarea cheltuielilor de sănătate.” Chiar dacă, mai nou, pe lângă tutun şi alcool, au fost luate în calcul dulciurile, băuturile carbogazoase, alimentele fast-food, taxa în sine nu face altceva decât să recunoască viciul ca atare şi neputinţa sistemului în faţa lui. Probabil că în viitorul apropiat vom vorbi pe aceleaşi coordonate de taxarea, prin legalizare, şi a altor vicii, cum ar fi prostituţia sau drogurile. Creşterea veniturilor la bugetul de stat sau scăderea consumului sunt vorbe în vânt şi praf în ochi atâta timp cât nu se simte nicio diferenţă notabilă în starea de sănătate a populaţiei.

De aceea, dincolo de politicieni, de politica unui stat, de filosofia sau religia unei comunităţi, decizia personală este cea care are un impact pe termen lung asupra sănătăţii publice. Fiecare dintre noi poate fi propriul său guvernator în politica de sănătate. Un vegetarian în plus, un nefumător în plus înseamnă un mare câştig pentru societate. Nu doar că nu vor fi o povară pentru un sistem de sănătate oricum ineficient, dar vor fi cetăţeni care vor trăi mai mult şi mai bine. Vor fi cetăţeni care vor munci mai mult şi mai bine. În cele din urmă – şi aici este cheia – vor fi cetăţeni care vor influenţa mai mult şi mai bine.


1. „Taxa pe viciu, majorată haotic," www.curierulnational.ro, 6 martie 2009
2. Conferinţa Public Health Care, de la Alma Ata (1978)
3. Prima conferinţă internaţională pentru promovarea sănătăţii (The Ottawa Charter on Health Promotion)
4. Encyclopedia of Global Health, articolul „Public Health"
5. „Global disease burden"
6. C. J. Murray, A. D. Lopez, „Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study", www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Director al Programului Global de Evidenţă a Politicii de Sănătate a OMS
8. Coordonator al echipei de Epidemiologie și Povară a Bolii a OMS
9. „O ţară bogată nu-i face pe oameni mai sănătoşi", www.semneletimpului.ro, 7 iulie 2010
10. „Astărăstoae: Sănătatea, învăţământul, cercetarea vor determina ieşirea din criză, nu restructurările", www.ziaruldeiasi.ro, 6 mai 2010
11. „Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013," http://ec.europa.eu
12. Cifre OMS din decembrie 2009, www.who.int
13. www.ehfcn.org
14.  T.Colin Campbell, Studiul China, p. 344
15.  „Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013", http://ec.europa.eu
16.  The future of the Public's Health in the 21st Century, The National Academies Press, 2003, p. 96