Deși există și negaţioniști ai COVID-19 (persoane care susţin că totul e o conspiraţie care urmărește atingerea unor obiective ticăloase și că, în realitate, toată povestea cu virusul este o ficţiune), există un mare număr de persoane interesate de ce ar putea face pentru a fi cât mai bine pregătite pentru o eventuală întâlnire cu temutul virus.
O mulţime de binevoitori lansează tot felul de soluţii și sugestii, dintre care unele sunt de-a dreptul fanteziste, altele sunt ceva mai realiste. Trebuie să spunem că măsura cea mai importantă prin care ne putem proteja de virus – așa cum am menţionat în materialul precedent și cum constată un articol de sinteză[1] bazat pe literatura medicală publicată recent privind COVID-19 – costă în evitarea expunerii la virus. Dar cum? În primul rând, prin măsuri de distanţare socială (despre care am discutat în materialul trecut) și prin măsuri de igienă.
Măsuri de igienă și (da, din nou!) distanţare socială
Un singur mililitru de spută poate să conţină 100 de milioane de particule virale (virusuri). Date de la o tulpină endemică de coronavirus (229E, nu SARS-CoV-2 – noul coronavirus) au arătat că aceasta rezistă pe suprafeţe și rămâne infecţioasă cel puţin 2 ore și chiar până la 9 ore pe diverse materiale. Date disponibile despre un alt coronavirus foarte periculos (MERS, care a fost o ameninţare pentru omenire în anul 2012) indică faptul că, la temperaturi mai mari, virusul rezistă mai puţin, după cum la o umiditate mai mare supravieţuiește mai bine decât la o umiditate mai mică.[2]
Aceasta înseamnă că avem nevoie de o foarte bună igienă a mâinilor, a hainelor, a suprafeţelor care au venit în contact cu mâinile sau corpul nostru etc., precum și de evitarea contactului cu alte persoane. Este recomandată spălarea regulată a mâinilor cu apă și săpun sau, dacă nu sunt disponibile apa și săpunul (pentru că nu ne aflăm acasă, de exemplu), dezinfectarea lor cu un dezinfectant pentru mâini care să conţină cel puţin 60% alcool. Dacă suntem nespălaţi pe mâini, trebuie să evităm atingerea ochilor, nasului și a gurii cu acestea.[3]
Legat de unele discuţii din spaţiul public legate de eficacitatea alcoolului în eliminarea virusului de pe suprafeţe, trebuie să spunem că, da, alcoolul la concentraţii de 62% este capabil să elimine virusul. Datele disponibile pentru alte tulpini de coronavirus au arătat că alcoolul la concentraţii variind între 62% și 71%, apa oxigenată la concentraţii de 0,5% sau hipocloritul de sodiu 0,1% (cunoscut popular sub denumiri precum „apă de clor“ sau „soluţie de clor“) sunt agenţi capabili să elimine virusul de pe suprafeţe nevii în timp de 1 minut. Interesant, clorura de benzalconiu la concentraţii de 0,05% sau digluconatul de clorhexidină 0,02% au o eficacitate mai mică și nu sunt recomandaţi.[4]
Revenind la măsurile de distanţare socială, trebuie insistat asupra unui aspect pe care mulţi îl ignoră și, din păcate, ultimele două săptămâni au arătat că și unele persoane publice tind să îl ignore: faptul că o persoană nu are simptome nu demonstrează nimic, iar acest lucru pare să fie unul dintre cei mai importanţi factori în răspândirea atât de eficace a agentului cauzator.
Am observat cum, în săptămâna care a trecut, în ciuda recomandărilor insistente ale autorităţilor de a reduce la minimum contactele sociale, un număr impresionant de concetăţeni încearcă să continue viaţa așa cum o știam. Cumpărături, plimbări, joacă în parc, relaxare în parc, organizare de nunţi și veselie mare, împingerea în cel de lângă tine la casa de la hipermarket, ca și cum această apropiere ar asigura o ieșire mai rapidă din magazin etc.
Faptul că noi credem că suntem sănătoși nu e nicio garanţie că între timp nu am contactat ultraminuscula particulă virală. Există pacienţi care au contactat virusul și îl pot răspândi, dar nu prezintă niciun fel de simptom. Faptul că noi credem că prietenul, vecinul sau colegul nostru nu s-a întâlnit cu nimeni din Italia sau din China nu e nicio garanţie că nu ar fi putut contacta între timp germenul printr-un intermediar cunoscut sau necunoscut.
Datele acumulate până în prezent indică faptul că virusul se transmite în principal prin picăturile respiratorii (aerosoli proveniţi de la o persoană infectată) și prin contact direct.[5] Particulele respiratorii (în principal de la strănut sau tuse) reprezintă o bună cale de transmitere. Se știe că tusea și strănutul reprezintă procese care generează aerosoli, cu o gamă largă de dimensiuni ale particulelor, acestea conţin patogeni, iar date de la microbi și virusuri (de exemplu, virusul Ebola) indică faptul că aceștia își menţin viabilitatea timp de cel puţin 10 minute în aer.[6]
E posibil, prin urmare, ca cineva printr-un strănut să le împrăștie în aer, iar după un minut, când între timp persoana a plecat, noi să respirăm acele picături și să ne infectăm (sau ele să cadă pe nasul ori pe faţa noastră, de unde să fie transmise mai departe prin atingerea mâinii). Dacă cineva strănută într-un loc mai aglomerat, probabilitatea ca acele minuscule particule să ajungă pe mucoasa nazală a altuia este mare, cu cât aglomeraţia va fi mai mare, cu atât mai mare și probabilitatea ca cineva să culeagă o parte din ele în următoarele secunde sau minute (până când sunt împrăștiate de vânt, curenţi de aer sau cad sub acţiunea forţei gravitaţionale).
Transportul în comun presupune atingerea mijlocului de transport de multiple mâini, ceea ce ar putea reprezenta un mijloc eficient de transmitere a virusului, deși această ipoteză nu a fost evaluată.
Are sens să creștem imunitatea?
Aceasta este o întrebare care preocupă multe persoane în contextul epidemiologic actual. Întrebarea nu are un răspuns simplu, ci unul complex. În primul rând, imunitatea nu este o entitate unică, aptă de a fi crescută sau scăzută sub acţiunea vreunui factor extern. Termenul „imunitate“ (de la latinescul immunitas, protecţie legală pentru senatorii romani în cursul deţinerii funcţiei publice) înseamnă, printr-o simplificare utilă pentru scopul analizei noastre, protecţia organismului faţă de o boală, mai precis faţă de o boală infecţioasă. Această protecţie este asigurată de o varietate de celule și molecule care constituie sistemul imunitar (numit frecvent și sistemul imun). La introducerea unor substanţe sau microorganisme străine în corpul nostru, sistemul imunitar organizează un răspuns colectiv și coordonat numit răspuns imun(itar).[7]
În limbajul curent, când spun „să-mi cresc imunitatea“, oamenii își doresc o mai bună protecţie împotriva bolilor infecţioase, dar se gândesc la faptul de a face ceva (de regulă a consuma sau a înghiţi ceva, de exemplu un comprimat, ori a face ceva, de exemplu o înţepătură) care să determine sistemul imunitar să fie mai capabil să organizeze un răspuns imunitar eficace. Cum sistemul imunitar este format dintr-o varietate de celule și molecule (între care cele mai importante sunt cele cunoscute sub denumirile de citokine și chemokine), el poate fi influenţat într-o largă varietate de moduri, specific sau nespecific.
Există medicamente capabile să inducă un răspuns imunitar foarte specific pentru un anumit agent infecţios și foarte eficient; acestea au un grad înalt de siguranţă și se numesc generic vaccinuri.[8] Din păcate, deocamdată nu este disponibil un vaccin pentru noul coronavirus.
Produse naturale, cum ar fi unele probiotice și prebiotice, produse vegetale (Echinaceea), unele vitamine (C, D și altele) au fost asociate cu un rol (de regulă modest, dar posibil util) în protejarea sau stimularea unora din mecanismele de răspuns imun.[9] Înainte de a ne repezi să le utilizăm, ar trebui să ne punem o altă întrebare-cheie: Este necesară o imunitate crescută (o capacitate de reacţie mai mare decât cea obișnuită) pentru a putea face faţă infecţiei cu SARS-CoV-2?
Produse naturale, cum ar fi unele probiotice și prebiotice, produse vegetale (Echinaceea), unele vitamine (C, D și altele) au fost asociate cu un rol (de regulă modest, dar posibil util) în protejarea sau stimularea unora din mecanismele de răspuns imun. Înainte de a ne repezi să le utilizăm, ar trebui să ne punem o altă întrebare-cheie: Este necesară o imunitate crescută (o capacitate de reacţie mai mare decât cea obișnuită) pentru a putea face faţă infecţiei cu SARS-CoV-2?
Deocamdată lucrurile nu sunt atât de clare. În literatura medicală recentă, pe baza experienţei din China și din Italia, s-a sugerat că un sistem imunitar aflat sub imunosupresie nu prezintă un risc de infecţie severă cu noul coronavirus mai mare decât un sistem imunitar sănătos. În general, medicamentele imunosupresive tind să crească riscul de infecţii severe cauzat de agenţii virali, cum ar fi adenovirusurile, rinovirusurile, norovirusurile, virusul gripal etc. În cazul infecţiei cu coronavirusuri, unele voci afirmă că nu este așa.
Lorenzo D’Antiga, un medic italian din Bergamo, specializat în hepatologie, gastroenterologie și transplant pediatric, într-un foarte recent articol afirmă: „Multe dintre aceste virusuri, inclusiv coronavirusuri, implică răspunsul gazdei ca un important contributor la procesul patologic; în această privinţă, răspunsurile imune înnăscute excesive și dereglate par să fie principalii factori care determină leziunile tisulare în cursul infecţiei. S-a postulat că motivul pentru care liliecii sunt rezervorul natural sănătos al acestor virusuri poate consta în toleranţa lor imunitară.“[10] Adică, sistemul imunitar al liliecilor nu reacţionează împotriva virusului. Altfel spus, contrar așteptărilor noastre că un sistem imunitar bătăios e necesar pentru a face faţă virusurilor, la lilieci un sistem imunitar leneș este cel care le permite să menţină virusul în corp fără să se îmbolnăvească. Într-adevăr, infecţiile induse experimental la lilieci cu virusuri transportate de aceste mamifere zburătoare au demonstrat că liliecii formează puţini anticorpi ca răspuns, iar eventualii anticorpi formaţi dispar rapid.[11]
Așadar, aspectul-cheie care pare să le permită liliecilor să facă faţă foarte bine prezenţei noului coronavirus constă nu într-un sistem imun foarte agresiv, ci într-unul mai degrabă inactiv. Aceste observaţii nu sugerează că avem nevoie să stimulăm sistemul imun.
Copiii, mai ales cei sub 12 ani, au sistemul imun în formare, mai puţin experimentat și teoretic copiii au o imunitate mai redusă. Ar trebui prin urmare să ne așteptăm să fie victime mai ușoare virusului. Lorenzo D’Antiga menţionează că în cazul SARS (o altă afecţiune cauzată de un coronavirus, în cursul anului 2002), 48 de copii cu vârsta mai mică de 12 ani au fost diagnosticaţi cu afecţiunea, majoritatea au avut forme ușoare (febră, tuse, rinoree) și niciunul nu a necesitat suplimentarea oxigenului.
În general, copiii cu SARS nu au avut simptome diferite de cele ale altor viroze respiratorii obișnuite și, deși ar fi fost de așteptat ca pacienţii cu transplant să fi avut rezultate mai sumbre, după stingerea focarului nu s-a înregistrat niciun asemenea caz.[12]
De ce ar fi fost de așteptat ca pacienţii transplantaţi să aibă rezultate mai sumbre? Pentru că acești pacienţi primesc în mod sistematic medicaţie imunosupresivă, adică au un nivel mai scăzut al imunităţii. Trebuie să spunem că acest argument ar putea să nu fie foarte relevant, deoarece este posibil ca pentru pacienţii transplantaţi să se fi luat măsuri suplimentare de protecţie în perioada respectivă, pentru a se evita infectarea lor (mai bună izolare, măsuri suplimentare de dezinfecţie etc).
În mod asemănător, argumentează D’Antiga, în cazul MERS (Middle East respiratory syndrome, sindromul respirator din Orientul Mijlociu, o afecţiune cauzată de un coronavirus provenit de la cămile, apărută în cursul anului 2012), principalii factori de risc au fost vârsta înaintată, sexul masculin și prezenţa comorbidităţilor (obezitate, diabet, boală cardiacă, boală pulmonară, boală renală, fumat) – exact aceeași factori de risc observaţi și la COVID-19; statusul imunosuprimat nu a fost însă identificat ca un factor de risc în datele făcute publice[13], argumentează medicul italian.
Unul din argumentele lui d’Antiga, așadar, este că, statistic, pacienţii transplantaţi nu s-au regăsit printre victimele coronavirusurilor periculoase anterioare (SARS, MERS). Trebuie să spunem însă că în realitate au fost raportate mai multe cazuri de persoane cu transplant care ulterior au fost infectate cu coronavirusul cauzator al MERS. Într-o serie de trei asemenea cazuri raportate de medici din Coreea de Sud, un pacient a fost asimptomatic (ceea ce tinde să confirme afirmaţia medicului italian), o pacientă de 49 de ani avea și coinfecţie cu Mycobacterium tuberculosis și în final a murit, iar un al treilea pacient pare să fi supravieţuit, deși simptomatologia a fost îndelungată (iar corticoizii imunosupresivi au contribuit la controlul simptomelor).[14] În SUA, de asemenea, s-au raportat două cazuri la pacienţi cu transplant renal, dintre care unul, de 44 de ani, a decedat (decesul s-a sugerat de autori a fi legat de insuficienţa renală acută), iar al doilea, de 30 de ani, a supravieţuit. Autorii care au raportat cazurile au menţionat că istoria naturală a infecţiei „pare să fie similară cu cea a populaţiei nontransplantate, pe baza prezentării clinice variabile a acestor două cazuri“[15]. Aceste cazuri arată că pacienţii transplantaţi, care au un sistem imunitar funcţionând la parametri mai reduși, nu par să fi dezvoltat forme mai grave sau diferite clinic de pacienţii imunocompetenţi.
În anul 2015, un pacient (MERS) a reușit performanţa de a veni în contact apropiat cu 175 de alte persoane, dintre care 26 au fost infectate. Cercetătorii chinezi au încercat să descopere care au fost factorii de risc care au făcut ca unele persoane să fie infectate și altele, nu. Ei au raportat că riscul de infecţie al pacienţilor cu transplant de celule stem autoloage (transplant de măduvă osoasă provenită de la oasele proprii ale pacientului) a fost de fapt mult mai mare la pacienţii infectaţi decât la persoanele neinfectate. Acest risc foarte mare însă este bazat pe date provenite de la 2 pacienţi din grupul infectat, faţă de un singur pacient din grupul neinfectat. Riscul ar putea fi realmente mai mare, dar nu neapărat legat de imunosupresie, deoarece printre persoanele neinfectate s-au aflat și 3 persoane cu transplant de organe solide și niciunul printre cele infectate (altfel spus, deși împrăștiatorul virusului a venit în contact cu 3 persoane transplantate, aflate sub imunosupresie, niciuna nu s-a îmbolnăvit de MERS). De asemenea, proporţia pacienţilor afectaţi de cancer (care, din cauza tratamentelor administrate, frecvent au o imunitate mai redusă) nu a fost mai mare printre pacienţii infectaţi faţă de cei neinfectaţi.[16]
Revenind la afirmaţiile doctorului D’Antiga, acesta relatează experienţa preliminară din Bergamo, unde dintre circa 200 de primitori de transplant la centrul său, inclusiv 10 pacienţi internaţi în prezent, niciunul nu a dezvoltat boală pulmonară evidentă clinic, în ciuda faptului că 3 au fost testaţi pozitiv pentru SARS-CoV-2 (COVID-19). El mai adaugă că, ţinând cont de faptul că infecţia este în prezent endemică în zona Bergamo, probabil că și alţi copii sunt purtători ai virusului, dar niciunul nu a fost raportat la clinică sau la consultaţia telefonică zilnică, oferită de instituţia spitalicească, din cauza pneumoniei.[17] Altfel spus, imunitatea mai redusă a acestor copii cu transplant nu i-a predispus să devină victime ale COVID-19.
Recent un grup de cercetători din China a raportat cazul unui pacient cu transplant renal (efectuat cu 12 ani în urmă), aflat sub tratament imunosupresiv, care a dezvoltat pneumonie indusă de COVID-19. Bărbatul de 52 de ani a prezentat caracteristici clinice generale foarte asemănătoare cu cele ale pacienţilor nontransplantaţi și, în urma unui tratament cu o doză mai mică de imunosupresiv (același imunosupresiv pe care îl utiliza anterior) și o doză mică de metilprednisolon (care are efecte imunosupresive) s-a recuperat cu succes.[18]
Un grup de șase cercetători britanici, scriind în numele HLH Across Specialty Collaboration (UK) în prestigioasa publicaţie medicală The Lancet, atrag atenţia că sindromul de detresă respiratorie reprezintă principala cauză de mortalitate a COVID-19 și îl pun în legătură cu limfohistiocitoza hemofagocitară secundară (LHHs). Deși o boală foarte rară la adulţi, spun ei, LHHs este cel mai frecvent declanșată de infecţiile virale și se caracterizează prin febră care nu cedează, citopenie (diminuarea numărului de celule mature, normale ale sângelui), hiperferitinemie (creștere exagerată a nivelului feritinei, o proteină al cărei rol este să stocheze fierul în interiorul celulelor); la circa jumătate dintre pacienţi apare și implicarea pulmonară, inclusiv sindromul de detresă respiratorie.[19] Pentru cei familiarizaţi cu manifestările COVID-19, cele din LHHs le evocă surprinzător de bine. Multiple publicaţii (cel puţin 10 articole medicale) menţionează apariţia la pacienţii cu forme severe de COVID-19 a unui sindrom de tip „furtună citokinică“, ce este caracterizat prin creșterea concentraţiei în sânge a multor citokine[20],[21],[22],[23], adică (într-un limbaj foarte simplificat) o reacţie imunitară exagerată, manifestată prin secreţia exagerată a anumitor molecule care fac parte din sistemul imunitar.[24] Analiza a 150 de cazuri de COVID-19 din Wuhan a indicat faptul că supravieţuitorii aveau un nivel semnificativ mai redus al feritinei (media de 614,0 ng/ml) faţă de cei decedaţi (media de 1297,6 ng/ml)[25] și al IL-6[26], ceea ce sugerează că mortalitatea ar putea fi cauzată de hiperinflamaţia indusă de virus[27].
„În hiperinflamaţie imunosupresia pare probabil să fie benefică“. Prin urmare, recomandarea unor autori este aceea de a evalua toţi pacienţii cu forme severe de COVID-19 pentru a identifica subgrupul de pacienţi la care imunosupresia ar putea reduce mortalitatea.
În acest context, cei șase cercetători britanici atrag atenţia că, deși corticosteroizii nu sunt recomandaţi în mod uzual ca și în SARS și MERS, deoarece ar putea exacerba leziunile pulmonare asociate COVID-19, „în hiperinflamaţie imunosupresia pare probabil să fie benefică“. Prin urmare, recomandarea acestor autori este aceea de a evalua toţi pacienţii cu forme severe de COVID-19 pentru a identifica subgrupul de pacienţi la care imunosupresia ar putea reduce mortalitatea, pentru care recomandă luarea în considerare a mai multor posibile clase de medicamente (steroizi, imunoglobulină intravenoasă, blocarea selectivă a anumitor interleukine sau blocarea JAK).[28]
Un grup de virologi din China consideră de asemenea că în cazurile de pneumonie cauzate de SARS-CoV-2 este important să se oprească producerea de citokine și răspunsul inflamator. Ei recunosc însă că o asemenea strategie este provocatoare, deoarece încă nu știm care trăsături ale sistemului imunitar pot fi inhibate în mod specific, fără a compromite imunitatea benefică a pacientului respectiv. În acest sens, ei speculează că există mai multe molecule specifice ale sistemului imunitar care ar putea fi blocate, de exemplu producerea de radicali liberi sau unele interleukine (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-21).[29]
După ce am expus în rezumat ceea ce știm despre cazurile severe de COVID-19 și imunitate, ar trebui să încercăm să răspundem la întrebare. Da, pare să aibă sens să avem o imunitate bună, normală, pentru a putea face faţă infecţiei cu SARS-CoV-2. Un nivel ușor mai redus al imunităţii nu pare să fie însă, din datele disponibile, ceea ce face diferenţa. Prin urmare, dacă nu aveţi acces la vitamina C sau la vitamina D, este puţin probabil ca aceasta să vă facă victime sigure ale COVID-19. Invers, dacă aveţi acces la vitamina C, vitamina D sau la vreun alt remediu folosit pentru stimularea imunităţii și îl utilizaţi, nu vă consideraţi invulnerabili. Iar dacă aflaţi că cineva drag a făcut o formă gravă de COVID-19 și medicii utilizează un medicament imunosupresiv (sau mai multe), nu vă miraţi și aveţi încredere că fac tot ce pot în lumina datelor medicale actuale pentru a-i asigura vindecarea.
Robert Ancuceanu este profesor universitar doctor la Facultatea de Farmacie din cadrul Universităţii de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ din București.
